申込みフォーム

病院見学申込みフォーム

下記フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
折り返し担当者よりご連絡させていただきます。

※院内での日程調整のため、見学希望日のおおよそ4週間前までにお申し込みください。
 なお、やむをえず直前のお申し込みになった場合でも、調整ができれば受入れ可能です。
※見学のための来院交通費を助成します。(当院の規定に基づく)
※宿泊を希望される場合は、当院が手配する施設等にお泊りいただけます。

個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

1985/12/31
性別必須
入力例:997-8515
入力例:0235-26-5111 
入力例:soumu@shonai-hos.jp
見学希望科必須
※3科以上選択してください。
入力例:○月○日、○月○日~○月○日
入力例:○月○日、○月○日~○月○日
入力例:○月○日、○月○日~○月○日
宿泊の必要必須
宿泊が必要な場合の期間必須

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